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作者 Hofa (哈哈哈)
標題 [討論] 國泰實支實付(CV)門診手術不能在診所?
時間 Fri Aug 18 22:55:02 2023

想跟大家請教一下

最近小魯因為鼻子過敏  到診所進行鼻甲無線射頻手術

但提出理賠時

國泰居然說  新真全意住院醫療健康保險附約(CV)這支實支實付

只賠醫院的門診手術   不能賠診所門診手術

回來翻條款  他的確寫"被保險人於本附約有效期間內因第三條約定
而於"醫院"接受手術治療"

相較於全球人壽門診手術條款中並沒有加"醫院"這兩個字




不知國泰人壽這樣的理賠是否還有後續討論空間~~

一般人怎麼想都不會想到門診手術只能在醫院做   不能在診所做XD

有沒有人遇到類似狀況的呢

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 111.184.163.171 (臺灣)
※ 作者: Hofa 2023-08-18 22:55:02
※ 文章代碼(AID): #1atuP8G5 (Insurance)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1692370504.A.405.html
※ 編輯: Hofa (111.184.163.171 臺灣), 08/18/2023 22:58:43
※ 編輯: Hofa (111.184.163.171 臺灣), 08/18/2023 23:09:43
推 zivking: 首先回答「一般人不會想到門診手術只能在醫院做，不能在診所做」
消保法的定型化契約與保險契約的審閱權，目的在企業擬定契約條款時候，通常會選擇有利自己或忽略消費者的約定，所以法令給消費者在締約前有充分審閱契約期間
如你內文所述，該附約的門診手術只限在醫院不包括診所，這問題在審閱條款時不但消費者本來就要注意到，而且針對重要事項，企業經營者在廣告中要加粗加大字體，業務員在招攬時也要充分說明
既然業者有提供條款以供審閱，再爭執條款的醫院是否包括診所，或者消費者不知，勝算其實不高，通常法院都會告訴妳「若契約文字業已表示當事人真意，而無需探求別事者，即不得反捨契約文字而更為曲解」
所以不要執著在保險公司沒有說、契約應如何解釋1F 08/18 23:13

當然   契約為上

但一般人是否能夠知道  契約當中的"醫院"並不包含"診所"?

銷售時他也沒有特別註明  "醫院"並不包含"診所"

也沒有註明   門診手術只能在"醫院"進行

也基於一般人不會理解   所以我特別PO出來讓大家知道國泰實支有這問題~~~~

※ 編輯: Hofa (111.184.163.171 臺灣), 08/18/2023 23:31:57
→ zivking: 但是，相同手術在醫院治療可以獲得理賠，但診所則不行，顯然有失公平
畢竟保險業所依據計算保費的經驗率，都是危險發生率，在醫療險多是疾病發生率，應該不是同種疾病在醫院接受治療的發生率
用這點下去主張可能會比較有利15F 08/18 23:29
推 hank0624: z大已經講的很明白了21F 08/18 23:33
→ zivking: 締約前有給你條款樣張，裡面就寫了門診手術限醫院，你如何說你不知道？22F 08/18 23:33
→ hank0624: 就看你的業務員會不會敢爭取了24F 08/18 23:34
→ zivking: 既然主張銷售時沒有說明，你就要負擔舉證責任
在那邊爭締約前沒告訴你、沒有說明，根本浪費時間25F 08/18 23:34
→ shenwhei: 不行我問過，不過才賠1000我覺得在診所做也沒差很多27F 08/19 01:27
推 hank0624: 看業務會不會爭取而已了28F 08/19 10:16
推 jocky2001: 不是只有國泰這樣搞，宏泰薰衣草也是29F 08/19 11:39
推 moonlitwind: 我的業務有跟我講過這張要醫院做門診手術才有賠，前陣子小孩去醫院急診有算門診手術，在牙科拔橫向智齒雖然有切開縫合麻醉，但因為在診所做所以也沒賠。30F 08/19 11:59
推 zivking:  笑死了，就算是複雜拔牙手術賠也才多少錢，說的好像陪你多少錢似的33F 08/19 12:25
推 winth: 是的。所以舉凡眼科、拔牙...等手術請記得去醫院處理。
由於我的業務有特別提到這點，所以當初調整保單時有注意到35F 08/19 13:48

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